Aanmeldformulier cliënten

Beste cliënt

Hieronder kun je je aanmelden voor:

  • Generalistiche Basis GGZ ( GBGGZ)
  • Specialistische GGZ ( SGGZ)
  • Onverzekerde prestaties (OVP)

Om in aanmerking te komen voor vergoeding vanuit de basis verzekering, is een verwijsbrief van de huisarts noodzakelijk. Deze kun je in onderstaand formulier uploaden of meenemen naar de eerste afspraak.

Mocht je niet in het bezit zijn van een verwijsbrief of niet in aanmerking komen voor verwijzing, dan valt de zorg onder het product OVP en wordt deze niet vergoed. De kosten zijn in dat geval voor eigen rekening. tarieven over OVP kunt u terug vinden onder het kopje tarieven en vergoedingen

Je naam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Je E-mail adres (verplicht)

Naam verwijzer (verplicht)

Naam praktijk/Organisatie (verplicht)

Voeg hier uw verwijsbrief (optioneel)

Selecteer een zorgsoort.

Eventuele opmerkingen (optioneel)

Hoe heeft u ons gevonden?
HuisartsSocial MediaGoogleVia viaAndere verwijzer

error: Het ongevraagd kopieren en/of gebruiken van inhoud op deze site is strafbaar. De inhoud van deze website en al haar documenten is auteurrechtelijk beschermd. Inbreuk zal leiden tot vervolging.